Operative Therapie:

In den letzten Jahren und Jahrzehnten haben sich verschiedenste operative Techniken entwickelt. Die Mehrzahl dieser Verfahren werden sowohl zur Therapie der obstruktiven Schlafapnoe als auch des primären Schnarchens eingesetzt (25,43).
Für den Erfolg einer operativen Behandlung ist die sorgfältige Selektion der Patienten bzw. die strenge Indikationsstellung für den jeweiligen Eingriff von entscheidender Bedeutung (47).
Ziel der operativen Therapie ist die Reduktion des Schnarchens auf ein erträgliches Maß, ein völliges Beseitigen der Schnarchgeräusche gelingt selten.

Generell ist zu bemerken, dass bis dato bis auf wenige Ausnahmen lediglich retrospektive Studien oder unkontrollierte prospektive Fallserien zu chirurgischen Maßnahmen in der Therapie des Schnarchens publiziert wurden.
Dem – leider in weiten Teilen berechtigten - Vorwurf mangelnder Wissenschaftlichkeit gerade von Seiten der primär konservativ tätigen Schlafmediziner kann in Zukunft nur wirksam begegnet werden, wenn es gelingt, vermehrt prospektive, kontrollierte Studien mit hohem Evidenzgrad durchzuführen und zu publizieren.


Operative Eingriffe an der Nase:

Verschiedenste Autoren konnten nachweisen, dass bei Patienten mit einer Nasenatmungsbehinderung eine Verbesserung der Nasenluftpassage zu einer Verringerung des Schnarchens führt, wobei der Erfolg mit dem Ausmaß der vorbestehenden subjektiven Nasenatmungsbehinderung korreliert (9,10,12,33).
Insgesamt ist der therapeutische Effekt einer chirurgischen Verbesserung der Nasenatmung auf das Schnarchen jedoch kaum vorhersehbar (7,40).
Eine Operation der Nase sollte daher für diejenigen primären Schnarcher vorbehalten bleiben, die zusätzlich unter einer behinderten Nasenatmung leiden. Eine objektiv reduzierte Nasenluftpassage oder anatomische Auffälligkeiten (z.B. Septumdeviation) ohne subjektive Symptome stellen keine Indikation zu einem operativen Eingriff dar.


Tonsillektomie:

Die Tonsillektomie zur Therapie des Schnarchens wird in der Regel in Kombination mit Weichgaumeneingriffen durchgeführt. Studien zur alleinigen Tonsillektomie bei Schnarchern existieren nicht. Lediglich Studien bei Patienten mit OSAS konnten eine Reduktion der Atempausen und des Schnarchens durch eine alleinige Tonsillektomie dokumentieren (73).


Weichgaumenverfahren:

Schon 1964 wurde durch Ikematsu eine Velumoperation zur Therapie des Schnarchens beschrieben.
Eingriffe am Weichgaumen gehören heute zu den häufigsten operativen Verfahren zur Therapie des Schnarchens und der schlafbezogenen Atmungsstörungen.
Im Gegensatz zu den frühen operativen Maßnahmen, die häufig mit einer radikalen Resektion auch muskulärer Elemente des weichen Gaumens verbunden waren und immer wieder zu therapieresistenten äußerst unangenehmen postoperativen Komplikationen wie velopharyngeale Inkompetenz oder Stenosierung verbunden waren, hat sich in den letzten Jahren eine zunehmend konservative, muskelerhaltende chirurgische Technik entwickelt.
Die im folgenden exemplarisch genannten Verfahren schließen sich nicht aus, sondern ergänzen einander, die Auswahl des jeweiligen Verfahrens sollte die anatomischen Gegebenheiten und den Wunsch des Patienten berücksichtigen.
Ungeachtet des gewählten Verfahrens zeigt sich in Langzeituntersuchungen, dass sich die Schnarchsymptomatik nach initialer Verbesserung bei einem Teil der Patienten im Laufe der Zeit wieder verstärkt, so dass sich Langzeit-Erfolgsraten von ca. 50% ergeben. Lediglich die Radiofrequenz-Chirurgie des Weichgaumens bietet hier die Möglichkeit eines wiederholten Eingriffes.

Eine umfassende Darstellung der verschiedensten Operationstechniken und deren Modifikationen erscheint im gegebenen Rahmen kaum möglich, so dass hier lediglich die wichtigsten Standardverfahren in Kürze dargestellt werden sollen. Bei darüber hinaus gehendem Interesse sei auf die Lektüre eines kürzlich veröffentlichten Lehrbuches aus unserer Klinik verwiesen (26).


Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP):

Bei der UPPP erfolgt eine parauvuläre Inzision des hinteren Gaumenbogens unter Schonung des Musculus palatoglossus. Der hintere Gaumenbogen wird nach lateral mobilisiert und mit dem vorderen Gaumenbogen vernäht; die überschüssige Schleimhaut der Uvula wird entfernt. Sofern nicht schon bereits erfolgt, wird in gleicher Sitzung mit der UPPP eine Tonsillektomie durchgeführt. Eine Übersicht über die wichtigsten Operationsschritte gibt die Abbildung 4.


Abbildung 4
filename Schritt 1: Schleimhautschonende Tonsillektomie

filenameSchritt 2: Inzision des hinteren Gaumenbogens

filenameSchritt 3: Vernähen des hinteren und vorderen Gaumenbogens
filenameSchritt 5: Kappen der überschüssigen Uvulaschleimhaut

filenamePostoperativer Zustand nach modifizierter, muskelerhaltender UPPP



Die UPPP eignet sich besonders für Patienten mit engen velopharyngealen Verhältnissen und operationswürdiger Tonsillenhyperplasie. In diesen Fällen kann mit der UPPP eine Erweiterung des Velopharynx in sagittaler und transversaler Richtung erreicht werden.
Beim primären Schnarchen werden initiale Erfolgsraten von ca. 90% berichtet, Langzeituntersuchungen zeigten jedoch nur bei etwa 50% der Patienten einen dauerhaften Erfolg (15,18,36,53,74).


LAUP:

Als Alternative zur UPPP haben sich unterschiedliche Techniken zur Laser-assistierten Uvulopalatoplastik (LAUP) etabliert, wobei die Technik nach Kamami die verbreitetste ist (34). Hier wird mit dem Laser (häufig CO2 oder KTP-Laser) eine parauvuläre Inzision sämtlicher Schichten des Weichgaumens vorgenommen und die Uvula teilweise reseziert. Diese Technik kann, sofern eine Tonsillektomie nicht indiziert oder bereits erfolgt ist, in Lokalanästhesie vorgenommen werden. Besonders geeignet erscheinen Patienten, die bei primär ausreichend weitem Velopharynx durch einen schlaffen, dünnen Weichgaumen imponieren und ein sogenanntes Webbing – also tiefstehende hintere Gaumenbögen – aufweisen (siehe Abbildung 1). Hinsichtlich des Schnarchens werden kurzfristige Erfolgsraten zwischen 70 und 90% angegeben (2,4,29,34,48,74,78). Die Wirksamkeit und die postoperativen Schmerzen scheinen bei beiden Verfahren (UPPP und LAUP) vergleichbar zu sein (50,71,76). Um die postoperative Vernarbung, die aufgrund der erheblichen thermischen Tiefenwirkung des Lasers oft nur schlecht zu kontrollieren ist, oder auch schlicht um aufwendig Laserschutzmaßnahmen zu umgehen, werden in jüngster Zeit auch Radiofrequenz-gestützte schneidende Instrumente verwendet.

Während die UPPP nicht nur mit einer Straffung des Gewebes, sondern vor allen Dingen auch mit einer Erweiterung des Pharnyx verbunden ist, so geht mit der LAUP häufig aufgrund der ausgedehnten Vernarbung eine Einengung des Velopharynx einher (14). Dies kann insbesondere bei Vorliegen einer OSA zu einer Zunahme der nächtlichen Obstruktion der Atemwege führen. Unter anderem aus diesem Grund wird von Seiten der American Academy of Sleep Medicine die Anwendung der LAUP im Gegensatz zur UPPP bei Vorliegen einer OSA nicht empfohlen werden bzw. wird die OSA als Kontraindikation für die Durchführung einer LAUP angesehen (39).


Uvulaflap:

Der Uvulaflap stellt eine weitere Modifikation der velopharyngealen Eingriffe dar. Hierbei werden Uvula und Weichgaumen an der ventralen Seite entepithelialisiert und die Uvula wird nach oben geschlagen und an den Weichgaumen angenäht. Die Erhaltung der freien Schleimhautumschlagsfalte soll hierbei Funktionsstörungen vermeiden helfen. Einzelne Studien belegten die Wirksamkeit des Verfahrens (23,54). Aufgrund der limitierten Erfahrungen und dem Mangel an vergleichenden Studien kann dieses Verfahrens allerdings noch nicht abschließend beurteilt werden.


Radiofrequenz-Therapie:

Zur Therapie des primären Schnarchens steht mit der Radiofrequenz-Therapie des Weichgaumens eine relativ neue minimal invasive Methode zur Verfügung. Hierbei wird submukös mit Hilfe niederfrequenter Radiowellen an mehreren Stellen des Weichgaumens eine thermische Destruktion des Gewebes erzeugt, wobei die Schleimhaut weitgehend intakt bleibt. Die postoperativ eintretende Vernarbung führt zu einer Straffung des Gaumensegels. Auch hier sind Patienten mit schlaffem oder auch verdicktem Weichgaumen und Webbing gut geeignet. Das operative Vorgehen illustriert das beigefügte Video.

In den letzten Jahren haben sich zahlreiche Anbieter für mono- und bipolare Applikatoren etabliert. Bei allen Anbietern wird eine wiederholte Anwendung des Verfahrens empfohlen, um einen ausreichenden Therapieerfolg zu gewährleisten. Insbesondere zur Temperatur-kontrollierten Radiofrequenz-Chirurgie (Somnoplastie) liegen umfangreiche klinische Studien vor, die kürzlich in einer Meta-Analyse zusammengefasst werden konnten (69).

Hierbei zeigte sich eine signifikante Reduktion des Schnarchens von im Mittel 8,1 ± 1,8 auf 3,5 ± 2,2 gemessen anhand einer visuellen Analogskala (0 bis 10).

Vorteilhaft erscheinen die geringe Rate postoperativer Komplikationen sowie die im Vergleich zur UPPP und LAUP erheblich geringeren postoperativen Schmerzen (71). Die Behandlung kann in Lokalanästhesie vorgenommen werden. Auch hier kommt es nach Li et al. bei ca. 30% der Patienten im Laufe von 14 Monaten wieder zu einer Verschlechterung der Schnarchsymptomatik, jedoch kann die Behandlung wiederholt werden und bei einem Teil dieser Patienten erneut eine Besserung herbeiführen (37). Als ein weiterer Nachteil der Methode sind die relativ hohen Kosten zu nennen, die durch die verwendeten Einmalinstrumente anfallen, in jüngster Zeit sind jedoch erste wiederverwertbare Applikatoren in der Entwicklung bzw. im Angebot.

In einer aktuellen Publikation ist es erstmals gelungen, anhand einer randomisierten, Placebo-kontrollierten Studie die Überlegenheit der Radiofrequenz-Chirurgie gegenüber einer Placebo-Behandlung zu dokumentieren (68). Auch wenn diese Studie erstmals die Wirksamkeit eines chirurgischen Verfahrens in der Therapie des primären Schnarchens anhand eines methodisch anspruchsvollen Studiendesigns (entsprechend einer Evidenzklasse Ia) nachweisen konnte, so kann diese doch auch nicht darüber hinwegtäuschen, dass die absolute Reduktion der Schnarchintensität nur bei einem Teil der Patienten zufriedenstellend war und die Mehrzahl der Betroffenen auch postoperativ noch über ein (wenn auch verbessertes) sozial störendes Schnarchen klagten.



Weitere chirurgische Verfahren:

Es existieren eine Reihe weiterer chirurgischer Verfahren, die jedoch vornehmlich in der Therapie der OSA zu Einsatz kommen. Beispielhaft seien hier die Zungengrundreduktion mit Radiofrequenz-Energie (55,66), die Zungenschlinge (ReposeSystem) (6,80), die Hyoidsuspension (24,67) oder kieferchirurgische Verfahren genannt (19,58,75). Daten zu postoperativen Ergebnissen liegen hier in der Regel allerdings nur für die OSA bzw. für das Schnarchen im Rahmen einer OSA vor.

Neuste Entwicklungen zielen in Richtung weiterer minimal invasiver Verfahren. Beispielhaft sei hier die Entwicklung von Weichgaumen-Implantaten genannt (45). Diese aus Dacron bestehenden Implantate lassen sich in Lokalanästhesie einsetzen; eine Verringerung des Schnarchens soll durch die Versteifung des Gewebes durch das Implantat selbst, aber auch durch die induzierte Vernarbung erreicht werden. Kürzlich publizierte Daten belegen eine Wirksamkeit vergleichbar mit der der Radiofrequenz-Chirurgie bei vergleichbar geringer postoperativer Morbidität. Durch die Beweglichkeit des Gewebes kann es allerdings in einzelnen Fällen zu einer Durchwanderung des Implantates durch die Schleimhaut (Extrusion) kommen, eine kontrollierte Entfernung erscheint in diesen Fällen jedoch problemlos möglich.